На прийомі – пацієнт з аритмією

За визначенням експертів ВООЗ (1978 р.) аритміями є будь-які відхилення від нормального синусового ритму.

Поширеність аритмій коливається від 1,5% до 5% у загальній популяції¹, тобто таких пацієнтів дійсно багато! Ці пацієнти насамперед потрапляють не до аритмолога, а до лікаря-терапевта або сімейного лікаря за місцем проживання. Отже, для лікарів загальної практики важливо розуміти основні типи аритмій, їхні причини, клінічні прояви та підходи до лікування.

Аритмії бувають безсимптомними, як, наприклад, у великої кількості пацієнтів із фібриляцією передсердь (до 40%) та можуть бути виявлені випадково під час реєстрації ЕКГ або проведення холтерівського моніторування ЕКГ.

Як симптомні, так і безсимптомні аритмії пов’язані з підвищенням захворюваності та смертності².

На що скаржиться хворий на аритмію?

Прискорене або нерегулярне серцебиття.
Перебої в роботі серця.
Запаморочення або непритомність.
Задишка.
Біль у грудях.
Зниження толерантності до фізичного навантаження.

Під час збору анамнезу потрібно звернути увагу на:

наявність серцево-судинних захворювань, гіпертонії, діабету, захворювань щитоподібної залози та інших хронічних захворювань;
випадки раптової серцевої смерті, аритмій або інших серцево-судинних захворювань у родині;
прийом медикаментів, включно з антиаритмічними препаратами, діуретиками, антигіпертензивними засобами.

Порушення ритму неможливо діагностувати та правильно лікувати без використання медичної апаратури.

Обов’язкові методи обстеження включають:

Електрокардіограму (ЕКГ):

основний метод діагностики, що дає змогу ідентифікувати тип аритмії. У спокійному стані на прийомі ЕКГ може бути нормальною.
Пацієнта потрібно інформувати про важливість виклику бригади швидкої медичної допомоги та реєстрації ЕКГ під час нападу аритмії.

Холтерівське моніторування ЕКГ:

24-48 годин безперервного запису ЕКГ для виявлення аритмій, які періодично виникають.

Додаткові методи обстеження:

Ехокардіографія:

для оцінки структури та функції серця.

Лабораторні дослідження:

для оцінки структури та функції серця.
загальний аналіз крові, рівень електролітів, функція щитоподібної залози, рівень креатиніну та глюкози.

Навантажувальні тести:

стрес-тест, велоергометрія для виявлення ішемії.

Отже, у нас є ЕКГ з аритмією. Тепер потрібно розібратися, яка це аритмія і чи можна її лікувати без термінового направлення до кардіолога або аритмолога.

Класифікація аритмій за розташуванням її джерела³

Надшлуночкові
Синусова тахікардія
Надшлуночкова екстрасистолія (НШЕС)
Передсердна тахікардія
Атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія (АВВРТ)
Тахікардії при синдромі Вольфа-Паркінсона Уайта (синдром ВПВ, WPW)
Фібриляція передсердь (ФП)
Тріпотіння передсердь

Шлуночкові
Шлуночкова екстрасистолія (ШЕС)
Шлуночкова тахікардія
Фібриляція шлуночків

У сучасній практиці пароксизмальні АВВРТ та тахікардії при синдромі ВПВ лікують за допомогою методу радіочастотної абляції^4,5. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків зазвичай трапляються у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда і потребують комплексного підходу до лікування: імплантація кардіовертера-дефібрилятора та/або катетерна радіочастотна абляція ектопічного осередку⁶. Таких пацієнтів краще одразу направляти до кардіологів та аритмологів для отримання спеціалізованої медичної допомоги.

Частота виникнення фібриляції передсердь (найчастішої аритмії⁷) зростає з віком: після 40 років на цю аритмію страждає кожен четвертий⁸.

Дуже часто у пацієнтів з фібриляцією передсердь є клінічно значуща надшлуночкова екстрасистолія, яка може бути і самостійним захворюванням, і фактором ризику розвитку фібриляції передсердь у майбутньому.

Хворі з фібриляцією передсердь і/або надшлуночковою екстрасистолією (НШЕС) в основному лікуються амбулаторно і потребують до себе підвищеної уваги як через погану переносимість порушень ритму серця, так і у зв’язку з підвищеною вразливістю та і тривожністю, які часто властиві пацієнтам.

Перед нами ЕКГ пацієнта з надшлуночковою екстрасистолією (НШЕС)¹⁷. Зверніть увагу на відсутність зубця P перед комплексом QRS (не завжди відсутній), нормальну ширину QRS і компенсаторну паузу після передчасного скорочення.

ЕКГ при фібриляції передсердь характеризується відсутністю хвиль Р, абсолютно нерегулярними інтервалами RR, наявністю хвиль f.

Часта шлуночкова екстрасистолія (ШЕС) трапляється у пацієнтів без органічного ураження серця та будь-якої видимої причини. Коли кількість екстрасистол за добу більше 10 000, необхідно направити пацієнта на консультацію до аритмолога для вирішення питання про необхідність проведення радіочастотної абляції ектопічного вогнища. В інших випадках призначають антиаритмічну терапію.

На ЕКГ шлуночкова екстрасистолія (ШЕС) відрізняється від надшлуночкової екстрасистолії (НШЕС) шириною QRS (понад 120 мс), зміною його конфігурації та більшою тривалістю компенсаторної паузи.

Діагноз установлено, настав час призначати лікування. Як же з-поміж різноманітних антиаритмічних препаратів обрати той, який допоможе нашому пацієнту і, що не менш важливо, не зашкодить?

Отже, розпочнемо з найпопулярнішої класифікації антиаритмічних препаратів за E. M. Vaughan Williams^9,10.

I клас — блокатори потенціалзалежних натрієвих каналів:
– IА клас – блокатори із середньою кінетикою дисоціації (τ ≈ 1-10 секунд) (хінідин, аймалін, дизопірамід, новокаїнамід).
– IВ клас – блокатори зі швидкою дисоціацією (τ ≈ 0,1-1 секунд) (лідокаїн, дифенін, мексилетин).
– IС клас – блокатори з повільною дисоціацією (τ ≈ >10 секунд) (пропафенон, флекаїнід, етацизин, аллапінін).
– ID клас – блокатори уповільненої дії (ранолазин).
II клас – β-блокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, бісопролол та ін.).
III клас – збільшують тривалість потенціалу дії (аміодарон, соталол, дронедарон).
IV клас – блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).
V клас – інші засоби (серцеві глікозиди, препарати калію, сульфат магнію).

Синусову тахікардію, нечасту шлуночкову екстрасистолію і навіть пароксизмальну форму миготливої аритмії на початковому етапі можна лікувати за допомогою β-блокаторів.
Це добре вивчені препарати, які не потребують ретельного моніторингу стану пацієнта. Але в якийсь момент під час прогресування захворювання вони перестають бути достатньо ефективними, і треба коригувати антиаритмічну терапію. Звісно, є потужний препарат аміодарон, але його приймання обмежують численні побічні ефекти, найпоширенішим з яких є порушення функції щитоподібної залози, а життєвонебезпечними — тяжке ураження легеневої тканини та підвищення ризику виникнення онкопатології.

Якщо в нашого пацієнта з аритмією немає ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності ІІІ-ІV стадії, артеріальної гіпертонії з гіпертрофією лівого шлуночка (товщина міжшлуночкової перегородки > 1,4 см), тяжких порушень провідності серця (зокрема, синоатріальної блокади, AV-блокади ІІ і ІІІ ступенів за відсутності штучного водія ритму), то сміливо можна розглядати призначення препаратів ІС класу^11,12.

Переваги антиаритмічного препарату 1С класу Етацизин.

Етацизин — антиаритмічний препарат фенотіазинового ряду, блокатор швидких натрієвих каналів із повільною кінетикою дисоціації (τ ≈ >10 секунд). При прийомі внутрішньо починає швидко діяти через 30-60 хвилин, досягає максимуму концентрації через 2,5-3 години, тривалість дії становить близько 6-9 годин, що вимагає прийому препарату тричі на добу та зручно для коригування дози при проаритмогенному ефекті¹³.

Початкове дозування: 50 мг, 2-3 рази на добу. Найчастіші побічні дії — запаморочення, головний біль, розлади зору¹⁴. Тяжкі проаритмогенні ускладнення спостерігаються в 3,1% випадків¹⁵.

У низці досліджень підтверджено ефективність етацизину щодо відновлення та контролю ритму при різних порушеннях серцевого ритму. При частій шлуночковій екстрасистолії ефективність етацизину становить 67,7-88%¹⁵.

Етацизин застосовують для контролю синусового ритму в разі пароксизмальної та персистуючої миготливої аритмії. Ефективність етацизину при пароксизмальній фібриляції передсердь становить 68%¹⁶.

Якщо ми призначаємо або коригуємо пацієнту антиаритмічну терапію, то:

Важливо регулярно проводити ЕКГ для оцінки ефективності лікування та виявлення можливих проаритмогенних ефектів.
Лікування бажано розпочинати з мінімальної ефективної дози та поступово збільшувати її до досягення необхідного клінічного ефекту, щоб мінімізувати ризик побічних ефектів.
Періодично проводити діагностику функції печінки та нирок, оскільки препарати здебільшого метаболізуються в печінці та виводяться через нирки.

Лікування аритмій — важке завдання для будь-якого лікаря. Складно підібрати антиаритмічну терапію, контролювати лікування та прихильність пацієнта до нього, але як казав філософ Лао-Цзи: «Якщо ви не змінюєте напрямок, ви зможете опинитися там, куди прямуєте».

Клінічний випадок

Пацієнтка, 66 років, проходила стаціонарне лікування у 2020 році.

Діагноз: порушення ритму серця (пароксизмальна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант). Часті пароксизми передсердної тахікардії, надшлуночкова екстрасистолія. Катетерна радіочастотна ізоляція усть легеневих вен з 2019 року.

Фонове захворювання: гіпертонічна хвороба 3-ї стадії, медикаментозно досягнуто цільових значень, ризик серцево-судинних ускладнень високий.

Супутня патологія:

1) Атеросклероз брахіоцефальних артерій, гемодинамічно незначущий.
2) Хронічний гастрит, поза загостренням.
3) Ендопротезування правого плечового суглоба від 2014 року.

Скарги при зверненні:

епізодичне відчуття прискореного серцебиття;
періодичне виникнення відчуття запаморочення.

За даними лабораторних досліджень, без істотних відхилень від норми.

Холтерівське моніторування (у 2-3 відведеннях) на «чистому» фоні: за час добового моніторування ЕКГ реєструється синусовий ритм із середньою ЧСС 66 уд./хв (мінімально 53 уд./хв о 01:43, максимально 90 уд./хв о 07:48). Виявлено 2 поодинокі шлуночкові екстрасистоли, 334 поодинокі та 20 куплетів надшлуночкових екстрасистол, 20 коротких пароксизмів передсердної тахікардії (3-25 комплексів тривалістю до 12 сек), максимальна ЧСС 170 уд./хв об 11:32. Ішемічної динаміки сегмента ST не виявлено.

Холтерівське моніторування (у 12 відведеннях) — на тлі терапії бісопрололом 2,5 мг/добу + етацизином 100 мг/добу, за час добового моніторування ЕКГ реєструється синусовий ритм із середньою ЧСС 64 уд. /хв (мінімально 53 уд./хв о 04:59 і максимально 80 уд./хв о 10:28). Зареєстровано 98 одиночних і 5 куплетів надшлуночкових екстрасистол. Достовірної ішемічної динаміки сегмента ST не виявлено.

Резюме

За даними ХМ ЕКГ (на «чистому» фоні) констатовано часті короткі пароксизми передсердної тахікардії по 3-25 комплексів, тривалістю до 12 секунд. За даними Ехо-КГ ознак структурної патології серця не виявлено. З метою виключення прихованої коронарної недостатності виконано стрес ЕХО-КГ: проба негативна. Таким чином, протипоказань до прийому антиаритмічних препаратів ІС класу не було. Було ініційовано антиаритмічну терапію етацизином 100 мг/добу в поєднанні з бісопрололом 2,5 мг/добу. Під час контрольного моніторування ЕКГ зареєстровано поодиноку надшлуночкову ектопічну активність, відсутність пароксизмів передсердної тахікардії.

Інструкція

Перелік публікацій:

Lakshminarayan K., Anderson D. C., Herzog C. A., Qureshi A. I. Clinical epidemiology of atrial fibrillation and related cerebrovascular events in the United States. Neurologist. 2008; 14(3): 143–150.
Desai D. S., Hajouli S. Arrythmias. StatPearls Publishing LLC, 2024.
Беннет Д. Х., Аритмії серця. Практичні нотатки з інтерпретації та лікування/переклад з англ., за редакцією проф. С. П. Голіцина — М. : МЕДпресс-інформ, 2016. — 28 с.
Spector P., Reynolds M. R., Calkins H., et al. Metaanalysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am J Cardiol, 2009; 104: 671–677.
Calkins H., Yong P., Miller J. M., et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation. 1999; 99: 262–270.
Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., Winkel B. G., Behr E. R., Blom N. A., Charron P., Corrado D., Dagres N., de Chillou C. et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal. 2022; 43(40): 3997–4126.
Wolf P. A., Abbot R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly: the Framingham study. Arch Intern Med. 147: 1561–1564.
Lloyd-Jones D. M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham study. Circulation. 2004; 110: 142–146.
Vaughan Williams E. M. (ed.). Antiarrhythmic Drugs. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, 1989.
Lei M., Wu L., Terrar D. A., Huang C. L. H. Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation. 138: 1879–1896.
Етацизин. Інструкція для медичного застосування лікарського препарату (Листок-вкладиш). Затверджена Наказом Голови РДУ «Комітет медичного і фармацевтичного контролю Міністерства охорони здоров’я Республіки Казахстан».
Халікова М. А., Царегородцев Д. А., Берая М. М., Сєдов А. В. Предиктори ефективності антиаритмічних препаратів IC класу при пароксизмальній формі фібриляції передсердь. Consilium Medicum. 2023; 25(10): 661-667.
Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. та ін. Фармакокінетика і фармакодинаміка нового антиаритмічного препарату етацизину під час прийому всередину. Сов. Медицина. 1985; 4: 81-82.
Недоступ А. В., Благова О. В. Етацизин: місце в лікуванні аритмій. Кардіологія та серцево-судинна хірургія. 2009; 4: 62-68.
Добровольський О. В. Етацизин — новий погляд на вітчизняний антиаритмічний препарат.
Кардіологія та серцево-судинна хірургія. 2010; 3(5): 97-105.
Лозинський Л. Г., Замотаєв І. П., Керімова Р. Е. та ін. Результати лікування пароксизмальної миготливої аритмії етацизином. Кардіологія. 1989; 7: 37-40. Використано фрагменти ЕКГ пацієнтів автора статті.

Код матеріалу: ETA10042025UA

Для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених виключно для професіоналів сфери охорони здоров’я, а також для розповсюдження під час проведення семінарів, конференцій, симпозіумів на медичну тематику або у якості індивідуально спрямованої інформації згідно потреб конкретних професіоналів сфери охорони здоров’я.

При підозрі на побічні реакції, з питаннями щодо якості та помилок при застосуванні лікарських засобів ТОВ «Олайнфарм-Україна», що мають відношення до викладеного вище, слід звертатися до Дмитра Савченко, адреса: Україна, 02096, м. Київ, вул. Сімферопольська, 13, кабінет 211, моб.+ 380936312296, ел. пошта dmytro.savchenko@insuvia.com
Питання стосовно медичної інформації, будь ласка, надсилайте на електронну адресу: Maryna.Babenko@olainfarm.com

Товариство з обмеженою відповідальністю «Олайнфарм-Україна», 03039, м. Київ, проспект В. Лобановського 119х, офіс 34 Olainfarm20112024UA

Етацизин®

Обов’язкові методи обстеження включають:

Додаткові методи обстеження:

Клінічний випадок

Перелік публікацій:

Вас можливо зацікавить:

Введіть запит і натисніть enter для пошуку

Етацизин^®